QOL（クオリティー・オブ・ライフ）という価値観がここ数年で注目されている。読んで字のごとく人生や生活の質を表す言葉だ。医療の現場ではがん患者などが、質の高い療養生活を送るため緩和ケアが行われている。ENCOUNTでは埼玉県・西部地域を中心に在宅医療を展開している医療法人あんず会の理事長で杏クリニックの院長・鬼澤信之氏に同行し、仕事への思いを聞いた。前編。（取材・文＝島田将斗）

　在宅緩和ケアとはひとりの医師が往診するわけではなく、ケアマネジャーや理学療法士、看護師など複数の職種がチームを組んで患者を支える。同クリニックは600人ほどの患者を抱えており、1日に平均40～50人の往診をしている。24時間365日、対応できる環境を整えているため大忙しだ。院長の鬼澤氏も常に現場に出ているため、インタビューは移動中の車内で行われた。

　緩和ケアは終末期だけのものではない。実際の患者を訪問する前にこう説明する。

「緩和ケア＝終末期医療ではないんですよ。痛みや息苦しさなどの肉体的苦痛、『なぜ私がこんな目にあうのか』という精神的な苦痛、『家族はどうなるのか』という社会的な苦痛を緩和させるのが緩和医療って言われています。終末期に抱える悩みが多いので終末期医療に近いのですが、緩和医療って抗がん剤治療をやっているときから始めたりすることもあるのでイコールではないんです」

　この日、最初に訪れたのは緩和ケアに10年以上も携わっている医者が「難易度が高い」と感じる患者のAさんだ。中学生の娘と二人暮らしをしている父で末期の大腸がんと闘病中。病院では治療が追い付かなくなり、緩和ケアに移行した。

　患者宅まで向かう道中25分、パソコンを開き、これまでの往診データを何度も確認する。「難易度が高い」理由が大きく2つあるという。

「ご本人も長くないことは認識されていると思う。でもやっぱり『まだ頑張りたい』という気持ちはあるんです。生に対する執着みたいなものが。そのため、24時間高カロリー輸液の点滴につながっている状態です。『まだ先のことは考えたくない』。ご自身で死を受け入れ切れていない部分がこれまでの診察でありました。主治医としては、ある程度期間（余命）は見えるし、それを伝えた上で残りの時間をどう過ごすか、人生の締めくくりをどうするか建設的な話し合いをしたいんです。でも『具体的な期間を聞きたくない』と」

　もう一つは家族の問題だ。「お父さん（患者）が亡くなった後の娘さんの身の振り方がまだ決まっていないこと、娘は父の病状の説明は受けているがなんとなくひょうひょうと過ごしており現実をそしゃくしきれていないんです。亡くなった後に娘さんに対してどう接するべきか医療チームも悩んでいます」。

　車内でパソコンを打ちながら忙しく話しているうちに、患者宅へ到着した。見た目は一般的な一軒家。末期がん患者と対面する緊張からなのか、ドアを開けた瞬間に張り詰めた空気を感じた。

　病気になる前は2人で団らんしていたであろう物があふれたリビングにベッドが置かれている。Aさんは点滴につながれ、そこで寝ていた。顔色は悪くはなさそうだが、足はほとんど骨と皮だけの状態だ。会話はゆっくりだができるが一文節話すのにも苦しそうだった。

　鬼澤氏はAさんが現状何を求めているのか、丁寧に質問していく。Aさんは考えながら答えるため、質問が終わると部屋は40秒間ほど沈黙していた。病院から自宅に帰ってきて落ち着きはあるが、ナースコールはないため不安があるという。鬼澤氏は、その不安が分かるとしたうえで在宅医療でも呼べばすぐに人が駆けつけてくることを伝えていた。

　医師に対して壁を作っているのかのように思えたが、時間がたつにつれ、“沈黙”の時間が短くなりAさんは自ら話出すようになった。中学生の娘の話になると表情が緩む。娘は普段と変わらず接してくれるようで「数学と英語の宿題の分からないところを聞いてくるんです」と笑っていた。その後、次回の往診までに必要な薬など事務的な確認をしてAさんの往診は終わった。

　薬で痛みや苦しさは和らげることはできる。精神的な不安や社会的不安を完全に取り除くのはかなり難しいのではないだろうか。「正直に言うとその通りなんです」と鬼澤氏が明かす。

「例えば眠れないから睡眠剤を出して眠れるようにするとか抗不安剤を出して不安をかき消すとか化学的な介入もできなくはないです。でも終末期の人が抱えている心の苦痛ってそういうものではない。がんがあって家族との別れがつらい、それを取り除く方法ってあまりないです。ここで大事になってくるのは傾聴とか、会話なんですね。その人（患者）を分かってくれる人がいると、苦痛は緩和されると言われているんですよね。100％分かってあげるのは難しいけど、傾聴することでその人にとって分かってもらえる人だと認識してもらえると思うんですよね」

　Aさん宅での“沈黙”は通常の会話ではないほどだった。これは意識してやっていることだという。

「傾聴と沈黙はすごく大事です。沈黙って相手が何かを言おうとして考える時間のことの方が多いんです。なので、あの時間をこちらが話かけて埋めないようにするのが大切なんです。患者さんもとても難しい判断の連続です。そこで相手の反応を待つ、考える時間をあげるのは大事。さらにそうすることで僕（鬼澤氏）は理解している姿勢があると相手にも伝わるので、沈黙は大事にしていますね」

　緩和医療では患者とのコミュニケーションの基本技術と言われていることが3つある。傾聴、沈黙、最後のひとつは反復だ。

「相手が『右足が痛くて』と言ったときに『右の足が痛いんですね』と繰り返すだけなんですけど。傾聴、沈黙、反復は基本です」

　残された時間を有効活用するためには「余命を伝えるべき」というのが鬼澤氏の考えだ。

「残された時間は納得のいく人生の締めくくりをするために、やり残すことがないように、悔いのないように使ってもらう期間だと思います。余命を伝えないことで『あと半年だって分かってたら○○と会ったのに』とか、そういうこともありうる。なので伝える必要があると思いますね

　医療者であって宗教家ではない。「こういう考え方をしましょう」とスピリチュアル的な提案することは決してない。だが「尊厳のセラピー」と言われている緩和医療の現場では「これが食べたかった」などの患者のやりたいことを叶えるための医療的な手助けはする。

「家はあくまで患者さんのホームグラウンドで自分の家です。好きなようにやるべきだから『○○すべきです』という提案はしません。だからこそ『こういう考え方をしましょう』というアドバイスはあまりなくて。共感的な態度でその人が本来したいと思っていること、できる喜びを引き出していくのが手助けなのかなと思っています」

　1000人以上、看取ってきた。死と向き合うのはつらくないのか。医療的なことは早口に答えていた鬼澤氏だったが、ゆっくりとひとつひとつ言葉を選ぶようにこう語った。

「基本的にはつらいことですよ。悲しんでいる人の近くに行ったり、その人を支えるので楽なことではないです。だからこそ先ほどのように技術的にシステムに落とし込んでいくことで自分を守る方法はあるのかなと。ケアにはいろんな職種の方が関わっているので、お互い支え合いながら、励まし合いながらやっていくことで自分を維持していると思いますね。どんな職種もある意味つらいじゃないですか。他業種のそういう人たちと話すのは僕の中ですごく癒やし。感謝されない仕事もあるけど、この仕事は感謝されることも多いので、そういうやりがいもありますね」